Infecção pelo HIV

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Como o HIV afeta o sistema imune?
 Imunidade (do latim immunitas) significa capacidade de proteção contra agentes causadores de doenças infecciosas.

A organização do sistema imune ocorre através de um conjunto de células (chamadas de leucócitos – glóbulos brancos) e substâncias capazes de regular o funcionamentos destas células. Os glóbulos brancos são capazes de combater agentes infecciosos que invadem nosso organismo através da fagocitose (englobamento de agentes com posterior destruição das mesmas), através da produção de substâncias tóxicas para estes agentes e através da produção de anticorpos, que são substâncias específicas contra o agente invasor.

Um grupo de leucócitos é responsável por estimular a produção de anticorpos e a fagocitose, funcionando como coordenadores da imunidade: são os linfócitos T CD4.

O HIV ataca exatamente estas células, causando desorganização da imunidade e facilidade em se adquirir infecções. Estas infecções muitas vezes já existia no organismo mas não se manifestava devido a ação imunitária. Dá-se o nome de infecções oportunistas.

Por isso, é fundamental acompanhar a contagem de CD4 no sangue para acompanharmos o dano à imunidade. Deste modo, evitamos que a mesma atinja um nível crítico administrando os medicamentos.

Após o contágio, quando terei sintomas?
A infecção pelo HIV caracteriza-se por ser de longa duração, com uma fase aguda (síndrome retroviral aguda), caracterizada por sinais e sintomas como febre, exantema, linfadenomegalia e diarréia, conforme tabela abaixo.

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Como esses sintomas são inespecíficos e parecidos com várias outras doenças (ex. gripe, dengue, outras viroses, alergias etc), raramente os pacientes são diagnosticados nessa fase. Normalmente após alguns dias todos os sintomas desaparecem por completo, sem deixar seqüelas. Na minha experiência de consultório, percebo uma tendência dos clientes recém expostos a uma situação de risco a valorizarem qualquer mal estar passageiro, atribuindo aos sintomas iniciais da doença.  Vale lembrar que resfriados, períodos de mal estar, episódios de febre etc são muito comuns e quase nunca significa uma contaminação pelo HIV.

Os primeiros anos da infecção pelo HIV normalmente não causa sintomas e pode durar até quase uma década. Depois dessa fase de “calmaria”, ocorre a fase de imunossupressão, caracterizada por infecções oportunistas potencialmente graves (quando classificamos o paciente como portador de Aids). Entre as duas fases, há ainda um período intermediário caracterizado por sintomas como cansaço, febre baixa, suores noturnos e perda de peso.  A presença de gânglios generalizados, mais fáceis de serem notados na região do pescoço, pode ocorrer destes as primeiras semanas de infecção e persistir por um longo período.

Infecções oportunistas: um mal evitável
Com a contínua agressão ao sistema imune, com ativação inespecífica e contínua do sistema humoral e com a diminuição dos linfócitos T CD4, há diminuição da atividade do sistema imune. Neste momento, que ocorre em média de 5 a 10 anos após o contágio, surgem infecções que só ocorrem em estágios de grave imunodepressão celular. Estas infecções são ditas oportunistas e muitas delas se tratam de reativação de infecções latentes (adormecidas), que reativam com a Aids. As infecções são mais freqüentes quando a contagem de CD4 fica menor que 200 células/mm3 (no adulto). Quanto menor é a contagem de linfócitos T CD4, mais graves são as infecções. O gráfico a seguir mostra a evolução da doença, com a queda constante do CD4 ao longo do tempo. Como a queda não costuma ser muito rápida, acompanhamos com exames periódicos de sangue antes de intervir.

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Antes de o paciente apresentar infecções oportunistas, nós oferecemos e iniciamos o tratamento, que tem como objetivo evitar a queda de linfócitos T CD4 e até mesmo recuperá-los. O tratamento, quando indicado no momento correto, evita o surgimento de infecções oportunistas e mantém a saúde do paciente.

Acompanhamento com exames
Além do acompanhamento clínico, é necessária a realização de exames periódicos para avaliar o grau de imunodepressão. Este exame consiste na contagem sanguínea de linfócitos T CD4. Este parâmetro permite avaliar se há imunossupressão e, caso não haja, auxilia o médico a definir o melhor momento de se iniciar o tratamento. Sabe-se que o risco de adoecimento é menor nas pessoas com CD4 mais elevados, portanto é possível protelar o início do tratamento para evitar o uso desnecessário de medicamentos antirretrovirais. Recomenda-se a realização deste exame a cada 3 a 6 meses, de acordo com o grau de imunidade de cada paciente.

A carga viral, exame capaz de medir o número de vírus por mL no sangue, é um importante parâmetro que apresenta três aplicações principais.

a) Avaliar a velocidade de piora (risco de progressão para imunossupressão) – quanto maior a carga viral, maior a velocidade de queda de CD4. Pacientes com carga viral elevada (>100.000 cópias/mL) necessitam de acompanhamento clínico mais próximo.

b) Avaliar a efetividade no tratamento – Pacientes que estão recebendo medicamentos  antirretrovirais devem preferencialmente apresentar carga viral indetectável (menor que o limite mínimo de detecção). Caso a carga viral se torne detectável durante o tratamento, é necessário avaliar se houve uso irregular dos medicamentos ou resistência viral.

c) Auxiliar na definição de início de terapia antirretroviral – em algumas situações, para a definição de início de tratamento, considera-se a carga viral. Caso a contagem de CD4 esteja em valores intermediários e a carga viral seja elevada, alguns especialistas e consensos recomendam o início do tratamento.

Tratamento
Desde o inicio dos ensaios para tratamento, nos anos 80, até os dias atuais, houve enorme evolução do tratamento. Os medicamentos utilizados para o tratamento da infecção pelo HIV (antirretrovirais) inicialmente disponíveis eram de difícil tolerância pelos pacientes. Os esquemas eram complexos, com vários efeitos gastrointestinais (sobretudo náuseas e vômitos) e pouco eficazes.

A partir de 1995, com o surgimento de nova classe de medicamentos e a associação desta com outros anteriormente utilizados, houve pela primeira vez resposta clínica e virológica sustentável. A combinação de medicamentos ficou conhecida como coquetel.

A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três medicamentos.

O tratamento antirretroviral, segundo as diretrizes do Ministério da Saúde, deve ser iniciado com contagem de CD4 abaixo de 500 e/ou presença de infecções oportunistas e/ou carga viral acima de 100.000 cópias/mL. Atualmente, todas as pessoas vivendo com HIV devem iniciar tratamento específico, independente de carga viral ou CD4, caso estejam motivadas a fazê-lo. Sabe-se que o tratamento precoce, além de melhorar a evolução, reduz a transmissibilidade, por isso é encarado como uma medida de controle de transmissão.

Diversos estudos que envolvendo casais discordantes (apenas um dos parceiros era positivo) mostraram a utilidade do tratamento no controle da transmissão, desde que associado a outras medidas, como o uso do preservativo.

Atualmente, é possível manter um bom controle da doença com o uso de apenas 1 comprimido diário, com poucos efeitos colaterais e tomados de uma única vez, totalmente gratuitos (fornecidos pelo SUS, independente da origem da prescrição).

Entre os efeitos colaterais mais freqüentes, podemos classificá-los como efeitos de curto prazo e de longo prazo. As reações mais precoces, quando consideramos o esquema mais prescrito, são basicamente as gastrointestinais (náuseas, vômitos e diarréia), sonolência, sonhos reais e reações alérgicas, que na maioria das vezes não indicam interrupção do medicamento. As reações crônicas, de longo prazo, podem ser alterações metabólicas como aumento do colesterol LDL, aumento dos triglicérides, redução do colesterol HDL e redistribuição da gordura corporal, com diminuição desta nos membros e face e acúmulo em dorso e abdome (lipodistrofia). Felizmente estas alterações são vista na minoria dos pacientes e muitas são tratáveis.

Prevenção
As medidas de prevenção, embora já seja amplamente difundida pela população, infelizmente ainda é pouco aplicada. Estudos realizados pelo Ministério da Saúde mostram que cerca de 50% das pessoas não utilizam preservativos em relações sexuais com parceiros eventuais. Este dado é muito grave considerando que a principal via de transmissão é por via sexual.

Para quem se contaminou, devemos pensar em prevenção também. Nesses casos, o objetivo é evitar o adoecimento e a transmissão, iniciando o tratamento o quanto antes.

Além do tratamento, focamos no estilo de vida, portanto alimentação saudável, atividades físicas regulares, não fumar etc é muito enfatizado para os nossos pacientes.